值班落坑1：拔牙后流血不止，半个小时后抽搐？

值班落坑

几天前，在急诊室值班,抬来一个拔牙后流血不止的患者。患者面色苍白，明显的贫血貌。赶紧补液，对症处理。

患者半个小时后，出现抽搐，查体：神志不清，双侧巴氏征阳性。

意识障碍：当脑干网状上行激动系统抑制或大脑皮质广泛性损害时，患者觉醒程度降低、意识内容减少或混乱导致其对环境刺激的应答能力发生改变。

从这个定义上理解，目前意识障碍包括意识的水平(觉醒或清醒)受损、意识的内容(认知功能)改变2个主要的内涵。

急诊做CT有陈旧性脑梗死。一起值班的一个大夫说了一句：查个血糖吧。

结果出来了：血糖1.8mmol/L……

意识障碍疾病的分类

碰到意识障碍，查什么？

立即进行测定:

血常规

血糖、血酮、电解质、肝肾功能、血胆碱酯酶活性

心肌标记物、D-二聚体

动脉血气、血渗透压

凝血功能

尿常规

碳氧血红蛋白

血小板功能

心电图

胸部、头颅CT

脑脊液(压力、生化、常规)

以后进行的测定:

血尿毒物和药物

血氨

血培养(有感染者)

特殊氨基酸

尿铅

甲状腺功能

肾上腺功能

低血糖的诊断

临床低血糖是指血浆(或血清)葡萄糖浓度低至足以产生包括大脑功能受损在内的症状及(或)体征。

低血糖的临床表现没有特异性，不能单凭一次血糖浓度即诊断低血糖，而且这也有可能是人为假象。因此，应当通过Whipple三联征来确定低血糖的诊断，这样做的最大好处是提高证据的可靠性。

诊断要点：

①低血糖症状；

②发作时血糖低于3.00mmol/L；

③供糖后低血糖症状迅速缓解。

低血糖的症状可以分为神经低糖症状和神经性或自主性症状。

低血糖主要表现为神经症状，大部分由交感神经引起，而不是肾上腺髓质。

一些神经症状诸如心悸、震颤、易醒/焦虑属肾上腺素能症状，而另一些如出汗、饥饿、感觉异常则为胆碱能症状。

低血糖脑病

神经低糖症状的表现可从行为改变、乏力、精神错乱到癫痫和意识丧失，即功能性大脑衰竭。血糖水平上升后上述症状通常可完全缓解 ，虽然神经功能的恢复偶可延迟。较长时间的严重低血糖可能导致脑死亡。低血糖的体征如出汗和脸色苍白通常不明显。

易于误诊：

低血糖引起皮质及皮质下中枢神经系统症状，如语言迟钝、幻觉、精神异常、抽搐、偏瘫、昏迷等时，易被误诊为脑血管疾病、病毒性脑炎、癔症，有精神分裂症病史者，又易被误诊为症状发作。

急诊处理：

低血糖脑病一旦确认，立即静脉推注50％葡萄糖液60～100ml静脉推注。

继以10％葡萄糖500ml静滴。

如低血糖持续时间短，程度轻，自主神经症状与脑症状可迅速消失；

但如果血糖下降程度重，持续时间久，则脑症状不能逆转。

所以，凡考虑有低血糖脑病的患者应在抽血后立即静注和静滴葡萄糖，轻症可饮糖水，即可缓解症状。如等待血糖结果，拖延时间则可造成脑损害加重，甚至死亡。

胰升糖素1mg皮下或肌内注射，适用于有足够肝糖原而无肝病者。

静脉滴注氢化可的松或地塞米松，可促进肝糖异生和输出，使血糖浓度增加。

若血糖恢复正常，而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿，可给予20％甘露醇200ml静脉滴注脱水治疗。

病因治疗：

确诊为低血糖症,应积极寻找病因,进行对因治疗。

1.胰岛素瘤:

确诊后应尽早手术治疗。

如不能手术或术后症状未缓解及复发,可试用药物治疗。

如链脲佐菌素联合氟尿密啶治疗、二氮嗪或视病情给予皮质激素和升糖激素以提高血糖。

2.胰外肿瘤:

以原发病治疗(如切除肿瘤)为主。

3.药物性低血糖：

药源性低血糖在终止服药后可迅速缓解,但在药物作用未完全消除时需注意维持血糖水平。

如果确定是正在服用的药物导致低血糖﹐应立即停用。

4.特发性功能性低血糖症:

加强宣教,少食多餐,低糖、高蛋白,高纤维,高脂肪饮食,尽量避免进食吸收快的糖类食品,必要时给予抗焦虑镇静药及澳丙胺太林等抗胆碱药。

5.肝源性低血糖症:

保肝治疗的同时,给予高糖类、高蛋白饮食,必要时睡前加餐,预后取决于肝病的转归。

6.胰岛素自身免疫综合征:

可用糖皮质激素或其他免疫抑制药,部分病例可自愈。

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